第1节

　　询问病史

　　（一）病史

　　仔细询问病史是诊断的关键之一。不少误诊是因为病史采集不完整或不准确。询问婴幼儿的病史存在一些困难，首先，小儿不能正确描述自己的主观症状。小儿对过去的事情回忆能力有限，因此有时不得不靠家长介绍发病的情况。而家长的因素有时也会影响医生对疾病的评估和判断，例如家长对病史的叙述有时带有个人的主观性。因此不要忽视患儿的叙述，有时从患儿那里会得到很有启发性的线索，对家长的描述要认真分析。其次，小儿常不能合作，要求医护人员耐心，态度友好。

　　分析病史要从整体考虑，要正确处理患儿、家长和医生三者之间的关系。与患儿和家长建立良好的关系和沟通，是顺利完成医疗工作的首要环节。

　　从登记患儿姓名、年龄等一般统计资料开始，重点是记录主诉，其要点是肌肉骨骼的畸形、跛行，局部和全身的无力、肿胀，疼痛和关节强直。主诉中应说明发病情况和持续时间。病史内要写明症状的严重程度、影响症状加重和缓解的因素以及既往治疗的情况。如有外伤史，应仔细询问外伤情况，了解外伤是不是真正的病因，还要进一步弄清发病时间和发展过程。

　　（二）妊娠史

　　怀孕1～3个月，形成胚胎和器官的进度最快。在此期间，任何意外均有临床重要性。应了解母亲有无因阴道出血而怀疑先兆流产，有无宫内或全身感染。妊娠第1个月母亲患风疹，与小儿生后患白内障、耳聋、先天性心脏病、脑发育不全等有关。母亲患梅毒、败血症和糖尿病，其后代发生先天性畸形的百分率较高。还要了解母亲有无接受放射治疗或接触毒物史，有无腹部外伤史，有无出血和低血压病史。

　　妊娠第4～5个月时应有胎动。如无，则可能与先天性多发性关节挛缩症或Werdnig-Hoffmann病有关。

　　（三）生产史

　　应包括患儿生后身长、体重、产程和先露的具体情况。发育性髋脱位和斜颈常是臀先露。记录自然分娩或引产。最常遇到的问题为先天性畸形，首先要仔细询问亲属中有无类似或其他畸形。产前母亲是否接受特殊药物，产前何时用的药，产程中是否用过麻醉剂，如全身麻醉或局部麻醉。

　　（四）既往史

　　1.新生儿阶段

　　即对生后4周内的情况应有所了解，有无脑外伤或难产，生后患儿皮肤颜色如何；生后几分钟才有呼吸和哭声，有无窒息，有无发绀，是否经过急救，Apgar评分是多少（表3-1）。新生儿娩出时的窒息程度按生后1分钟的Apgar评分来判断，0～3分为重度，4～7分为轻度。若生后1分钟评分为8～10分，而数分钟后又降到7分或低于7分的亦属窒息。生后5分钟的评分对判断预后特别重要。

　　表3-1 Apgar评分标准

　　此外，还要询问是否进行过换血，新生儿阶段有无抽搐，肌肉有无张力改变，如松弛或僵硬，有无斜视，是否用过暖箱，是否吸过氧，喂养情况如何，面部和肢体是否对称。

　　2.生后3年内为婴幼儿阶段

　　家长对孩子的生长发育常有不必要的忧虑，病史常介绍得很详细，如孩子的各种姿势、活动、日常生活、语言发音、发育情况等。但是医生应当重点询问小儿何时会抬头、翻身、爬、坐、站、走、跑、上下楼梯和单腿跳等。此外，也应了解上肢功能，如小儿何时能拿玩具物品、穿脱衣服等。

　　对外界环境的反应也很重要。如2个月小儿对说话有哭的反应，4个月时听到声音可转头，并可以认出母亲，8个月时对否定语气有反应，10个月时会招呼表示“再见”，并会叫爸爸、妈妈，这是学习发音过程的开始。

　　12个月时对图书画报开始有兴趣并能认识家庭熟识的物品，15个月能说简单的单字，24个月可讲几个字的短句。

　　3.学龄前儿童（3～6岁）阶段

　　此时患儿已能提供简单病史，如是否疼痛，什么部位疼痛等，但时间性很不准确，因此还要从家长处得到补充。相反，这个年龄组患儿外伤机会多，往往患儿和家长都不能描述外伤当时的情况，而需医生去分析。

　　4.学龄儿童（6～12岁）阶段

　　此时患儿叙述病史清楚，即使不愿意向家长和老师讲，也能告诉医生。此时叙述病史的真实性有时要超过成年人。